Questo disegno di legge non è una riforma della sanità sarda ma l'ennesimo trailer di un film senza trama

Dettagli

Pubblicato Martedì, 26 Luglio 2016 17:38

Scritto da Christian Solinas

Questo disegno di legge non è una riforma del sistema sanitario sardo. E' bene dirlo subito e con chiarezza. Si tratta dell'ennesimo trailer di un film che - a questo punto - non si comprende più se arriverà prima o poi nella sua interezza o se, come temiamo, manchi del tutto la visione complessiva e unitaria di questo delicato settore che è la sanità.

In sede di discussione generale noi Sardisti avevamo già proposto alla riflessione della Giunta e dell'intero Consiglio una serie di criticità che il testo presentava, riservandoci una più compiuta valutazione all'esito degli annunciati emendamenti sostitutivi di grossa parte dell'articolato con i quali la Giunta intendeva correggere e modificare sostanzialmente il disegno di legge. Ebbene, visti questi emendamenti e la loro lunga gestazione, non possiamo che confermare, se non in peggio, tutte le nostre perplessità.

La percezione di questa sedicente riforma è ben rappresentata dalla rassegna stampa di questi giorni: un'estenuante, muscolare, braccio di ferro tra consorterie per distribuire le sedi delle nasciture o confermate aziende, per definire perimetri di potere tra organi, per ottenere compensazioni politiche o territoriali.

Insomma, tutto tranne che un serio dibattito sul modello di sanità che si vuole delineare per la Sardegna.

Ed è sintomatica, anche nella forma del disegno di legge, questa assenza di prospettiva e di progetto. E' già stato detto, certo più autorevolmente di noi, dalla prima Commissione permanente di questo Consiglio, che cito testualmente: "per ragioni di chiarezza normativa, una riforma di rilevante importanza come quella che il disegno di legge in esame intende introdurre, avrebbe potuto costituire l'occasione per un riordino complessivo dell'intero settore...La scelta adottata è stata invece quella di introdurre specifiche modifiche alle leggi in vigore, fattore che potrebbe creare difficoltà di ordine interpretativo e di coordinamento nell'applicazione della riforma".

Una riforma annunciata con i primi commissariamenti all'inizio di questa legislatura. Un "annuncio" prorogato con i commissari una prima volta, e dunque ancora fino ad oggi, quando, annunciando ancora l'Azienda unica, la stessa Giunta regionale con l'emendamento numero 545 sostituisce integralmente l'articolo 14 e scrive di fatto un'ulteriore proroga.

Infatti, le disposizioni transitorie rinviano al 1° gennaio 2017 il debutto dell'Azienda Unica e nel frattempo prorogano ulteriormente al 31 dicembre 2016 i Commissari delle ASL oggetto di “incorporazione”.

Anche quest'ultimo termine merita alcune considerazioni.

L'emendamento numero 557 della Giunta regionale ha infatti completamente modificato la natura giuridica della cosiddetta ASL unica, che non viene istituita ex novo, non si tratta più di un nuovo soggetto giuridico, ma dell'esito di un processo di fusione per incorporazione delle ASL attuali nella Asl n. 1 di Sassari, che in quanto Azienda "incorporante" resterà in vita assorbendo le altre che si estingueranno.

Alla luce di questo meccanismo giuridico, appaiono piuttosto velleitarie anche tutte le discussioni sulla sede e sugli assetti della ASL unica, poiché non v'è dubbio che, trattandosi di una fusione per incorporazione, l'intero cuore gestionale rimarrà quello dell'azienda incorporante.

Tengo in disparte in questa sede, Assessore, le possibili criticità del procedimento di fusione che non parrebbero essere opportunamente affrontate dalla proposta della Giunta: chi elabora il progetto di fusione? che succede se vi sono creditori di una delle aziende da incorporare che si oppongono alla fusione?

Ma veniamo alla proposta, alla visione sardista di riforma sanitaria che abbiamo voluto proporre provocatoriamente alla riflessione ed al dibattito con una serie di emendamenti all'articolo 1, che delineano un modello di partenza ispirato al National Health Service (NHS ) Scotland. Una visione, la nostra, che affronta il tema non solo e non tanto sotto il profilo dell'ingegneria istituzionale e del perimetro aziendale, quanto piuttosto sul fronte della riprogettazione dei servizi e del modello in funzione delle specificità del quadro epidemiologico attuale fortemente caratterizzato da un'accentuata cronicità e da un progressivo aumento della popolazione anziana e della connessa domanda sociosanitaria.

Noi Sardisti siamo profondamente convinti che una riforma sia inderogabile e necessaria, ma che questa debba essere organica, integrata e debba assumere la centralità del cittadino/paziente sardo, e dunque le insopprimibili implicazioni territoriali, sociali ed epidemiologiche che caratterizzano la nostra realtà, come misura della nostra analisi e della nostra azione. Una visione di questo tipo non può essere realizzata affrontando separatamente la rete ospedaliera, il modello istituzionale delle aziende sanitarie, l'integrazione tra prestazione sanitaria, sociosanitaria, prevenzione e sistema di prime cure e medicina del territorio.

Occorre una prospettiva organica e complessiva perché il sistema abbia una coerenza interna e offra risultati apprezzabili. Emerge invece che, su un'esigenza piuttosto evidente di governo della spesa sanitaria, la Giunta regionale abbia costruito un'estetica della ASL unica, un concetto da contemplare nella sua salvifica definizione piuttosto che da indagare per i risultati concreti che dovrebbe garantire. Ed infatti non vi è traccia di indicatori di benchmarking sui quali valutare ex ante ed ex post i risultati attesi.

Lo abbiamo chiesto più volte, Assessore: esiste uno studio che vi abbia determinato alla scelta di questo schema organizzativo?

Siete in grado di dirci quali siano concretamente i benefici attesi?

Sia sotto il profilo strettamente economico-finanziario di contenimento della spesa, sia sotto il profilo della qualità dei servizi sociosanitari. Può oggi dirci con chiarezza quale modello questa Giunta intenda seguire?

Avete in mente il modello di governante "Burocratico", con un rapporto tendenzialmente gerarchico tra Regione e Azienda sulla scorta dell'esperienza della L. 833/78?

Oppure seguirete il modello "Accentrato", già prefigurato dal Dlgs 229/99 con una Regione "holding" ed ispirato  ai principi:

- della crescita controllata, attraverso la programmazione strategica centrale e attuativa locale, il processo di budgeting e di verifica dei risultati;

- della logica di sistema, della sussidiarietà verticale e orizzontale, della cooperazione tra tutte le componenti;

- della responsabilizzazione finanziaria e fiscale riguardo alle scelte operate?

O, ancora, avete assunto a riferimento il modello "Contrattuale" nel tentativo di coniugare la stabilità e la prevedibilità della crescita del sistema sanitario, l'equilibrio tra ospedale e territorio, la durata dei rapporti tra acquirenti e fornitori mediante contratti-programma?

In verità, il vostro silenzio e il vostro imbarazzo certificano plasticamente l'assenza di un'idea complessiva. Vi è un affastellamento di norme che genererà il caos organizzativo ed un rischio serio per la qualità del sistema sanitario che ne pagherà le conseguenze.

Se vi fosse stata un adeguata istruttoria, se aveste approfondito il tema oltre gli slogan del facile accentramento avreste potuto riscontrare che tutti gli indicatori ci dicono che già dagli anni '90 in Italia è stato avviato un grande processo di riduzione del numero delle aziende sanitarie: dal 2001 al 2015, ad esempio, sono passate da 330 a 245.

Nello stesso periodo però la spesa sanitaria è aumentata e il deficit cumulato delle aziende sanitarie al 31 dicembre 2015 ha raggiunto 33,7 miliardi di euro. C'è una letteratura scientifica piuttosto ampia al momento che ci dice come questi processi di aggregazione, di ridefinizione del perimetro aziendale nel breve termine generano un aumento di costi. Quindi mi chiedo: avete valutato con estrema attenzione quanto costi l'applicazione di questa riforma nel breve termine?

Perché l'esigenza maggiore che avete assunto alla base di questo provvedimento è semmai quella di andare a contenere la spesa sanitaria.

È vero che esiste uno studio di Ca' Foscari, da voi richiamato nella relazione introduttiva al DL, secondo cui l'accorpamento del no core può generare a medio/lungo termine dei risparmi di sistema attorno al 4 - 5 per cento. Ma esistono studi altrettanto qualificati, non ultimi quelli della Bocconi, oltre una certa letteratura internazionale, che dimostrano come, ad esempio, una corretta reingegnerizzazione di un ospedale possa determinare fino al 20 per cento di risparmio nel breve termine.

Credo che ci sia un'ulteriore questione: forse gli spazi per la razionalizzazione dei costi nei soliti settori sono veramente ridottissimi perché veniamo da anni di riduzione della spesa. Forse dovremmo superare anche la retorica del "costo della siringa", scusate se lo dico in questi termini perché ormai ha impegnato i dibattiti a tutti i livelli.

È da tempo che abbiamo aziende capofila che fanno acquisti come centrale unica di committenza, quindi anche questa retorica va superata, a mio avviso. Io ritengo che non si debba impostare la riforma del sistema sanitario sotto il profilo esclusivo delle technicalities.

La vera sfida, lo ripeto, è una riorganizzazione che consenta di far fronte al cambiamento del quadro epidemiologico. Un quadro epidemiologico che è andato sviluppandosi con un aumento dirompente della cronicità e della popolazione anziana. Sotto questo versante invece gli interventi che state mettendo in campo sono di tipo semplicemente istituzionale e stanno, cioè, mirando a rivedere i perimetri aziendali piuttosto che riprogettare i servizi. Non è difficile immaginare che fuori da quest'Aula la preoccupazione dei cittadini sardi non sia tanto riferita all'assetto istituzionale e dunque al fatto se ci sarà un manager unico o ce ne saranno quattro, il cittadino sardo oggi vuole capire se all'indomani di questa riforma in un pronto soccorso si dovranno aspettare 12 ore o si potrà ragionevolmente essere assistiti in tempi decenti, vuole capire se si potranno abbattere le liste d'attesa, ha bisogno di capire, insomma, quale sia la risposta di sistema alla domanda sanitaria e di qualità sanitaria.

Ma persino sotto il profilo dell'ingegneria di questa legge, che non affronta queste ansie ed aspettative della società sarda, dietro la veste piuttosto iridescente di questa ASL unica si cela invero una moltiplicazione dei centri decisionali che stanno al di sotto, dotati di autonomia tecnico-gestionale o di autonomia economica-finanziaria. E con ciò si rischia infine che questa moltiplicazione caotica di articolazioni comprometta l'area di indirizzo unitario che dovrebbe dare questa ASL unica, trasformandola invece in una pluralità di interpretazioni territoriali che, questo è il dato dell'esperienza, di fatto rischiano di aumentare ulteriormente la spesa senza comprimerla e men che meno qualificarla.

Ho, a più riprese, proposto una riflessione sull’opportunità di scorporare i presidi ospedalieri, gli erogatori delle prestazioni sanitarie, i cosiddetti providers dal nuovo soggetto regolatore e programmatore del servizio socio-sanitario nel suo complesso. Il senso è tenere distinti i ruoli di chi programma e paga la prestazione sanitaria (purchases) da chi la produce e la eroga così che vi sia un incentivo alla sana concorrenza dei PO in grado di migliorare nel complesso la qualità del servizio senza comprometterne l’universalità e la parità di accesso secondo la libera scelta del cittadino. Siamo portati a ritenere che se la Azienda Sanitaria (una o più che siano) acquistasse le prestazioni sanitarie per specializzazioni tenendo conto di indicatori scientifici ancorati alla casistica, alle rapidità di risposta (quindi inversamente proporzionali alle liste d’attesa) e ad un set di benchmarking ben preciso vi sarebbe un forte beneficio sia in termini di efficienza ed economicità del sistema sia in termini di qualità e attenzione nei confronti del cittadino.

Abbiamo però ben compreso che non vi è disponibilità da parte vostra ad un confronto serio sul tema. Voi cercate adesioni dogmatiche e fideistiche a questo testo così come è, frutto di lunghe ed inenarrabili mediazioni di spicciolo potere all’interno della maggioranza di governo ma distante da quella che dovrebbe essere una visione strategica della tutela della salute e del benessere dei sardi.

Alla fine avete i numeri per approvare questa legge e lo farete. Abbiate lo stesso zelo nell’assumervene la paternità davanti ai Sardi quando ne sperimenteranno sulla propria pelle gli effetti.

E per l’amore che Noi Sardisti nutriamo nei confronti di questa nostra Patria, Iddio voglia che i fatti si incarichino di smentire le nostre preoccupazioni e perplessità d’oggi!

*** *** ***

Intervento del Segretario Nazionale PSd’Az On. Christian Solinas nella Seduta N° 182 del 26/07/2016 Antimeridiana: Discussione su DISEGNO DI LEGGE N. 321/A. GIUNTA REGIONALE. Istituzione dell'Azienda sanitaria unica regionale (ASUR) e disposizioni di adeguamento dell'assetto istituzionale e organizzativo del servizio sanitario regionale. Modifiche alla legge regionale 28 luglio 2006, n. 10 (Tutela della salute e riordino del servizio sanitario della Sardegna. Abrogazione della legge regionale 26 gennaio 1995, n. 5).

• < Prec
• Succ >